Síndrome coronario agudo y COVID 19
Dra. Stella M Macin
Jefa UCIC
Instituto de Cardiología JF Cabral. Corrientes

El manejo del dolor precordial, en tiempos de la pandemia por coronavirus genera un a los equipos de salud, un virus altamente contagioso que puede producir neumonías graves y afectar los algoritmos habitualmente utilizados para el tratamiento del infarto agudo de miocardio tanto con elevación del segmento ST (IAMCEST) como sin elevación del ST (IAMSEST) ¹.

Siempre que concurre un paciente a la guardia con dolor precordial debemos interrogar: ^1,2

• Si además del dolor torácico, presenta otros síntomas sugestivos como ser fiebre, tos, dolor de garganta y/o disnea
• Utilizar medidas de protección estándarpara el personal de salud.

El cuadro de síndrome coronario debe manejarse de forma habitual, priorizando el manejo médico  ambulatorio en los casos de bajo y moderado riesgo y tratamiento invasivo para aquellos centros que cuenten con hemodinamia. ³

Los pacientes con infección por COVID-19 pueden presentar complicaciones cardiovasculares, como injuria miocárdica con elevación de troponina.  Estudios de cohorte en China estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda; es más común en pacientes admitidos en UCIC (22.2% vs 2.0% p<0.001) y en aquellos que murieron (59% vs 1% p<0.0001). ^1,4

Los pacientes con COVID-19 pueden tener un síndrome coronario agudo

–Con elevación del segmento ST: ^2,5

• Infarto tipo II: La injuria miocárdiaca secundaria (disbalance entre oferta y demanda de O₂): en contexto de taquicardia, anemia, hipoxemia y shock. Se debería orientar el tratamiento a mejorar la condición clínica general del paciente.
• Infarto tipo I: como consecuencia de activación de la inflamación, el estado protrombótico y los cambios hemodinámicos, presentes tanto en cuadros de infección viral o neumonía. el diagnóstico de infarto se realiza según criterios de la Cuarta Definición Universal de Infarto. En este periodo de estrés probablemente la gente sea más propensa a tener un infarto de este tipo, como sucedió en situaciones previas. ^2,6

En Pacientes con elevación del segmento ST: deberian tener una cinecoronariografía en centros que poseen hemodinamia (centros tipo A), si no hay lesiones coronarias, plantear  realizar resonancia nuclear magnética cardíaca para aproximar el diagnóstico de compromiso miocárdico secundario a miocarditis. ^5,7

En centro tipo B realizar trombolisis, si los pacientes están inestables derivar a centro A con protección, en aquellos centros tipo C derivar a los centros tipo A o B. Para la trombolisis: considerar siempre  ausencia de contraindicaciones y poder garantizarse la administración del fármaco en menos de 10 min desde el diagnóstico. ²

En caso de pacientes en centros de atención en centros B o C priorizar la fibrinólisis a la angioplastia primaria, ya que reduce el contacto del paciente infectado con personal sanitario y su traslado dentro del hospital o entre hospitales. Sin embargo un tercio de pacientes requiere angioplastia de rescate por lo que no se evitarán los contactos y traslados que se producirían si se realizara angioplastia primaria.  En centros A la reperfusión precoz favorece la estabilidad clínica y hemodinámica que, contribuirá a la mejor y más rápida recuperación de la neumonía. ^2,7,8

Se debería tratar de evitar los traslados de pacientes, debiendo ser reservados para aquellos con    compromiso hemodinámico, intentando tratarlos en áreas donde asistió el paciente COVID-19.^2,9

Entre una serie de casos de 150 pacientes con 68 muertes por COVID19, 7% de las muertes se atribuyeron a miocarditis con falla circulatoria, y en el 33% de los casos esta afección tuvo un papel importante en el fallecimiento de los pacientes.  ¹⁰

Fueron reportados casos de pacientes con clínica de síndrome coronario agudo (dolor precordial, elevación de troponina y cambios electrocardiográficos isquémicos donde la angiografía no evidenció lesiones coronarias obstructivas. En general se trata de pacientes graves, con compromiso respiratorio y hemodinámico severo (y alta mortalidad) sin la posibilidad de realizar estudios de imagen cardiovascular para caracterizar el daño miocárdico.^1,2,11

Los centros tipo A, descritos en el Consenso FAC, son los que posen unidad coronaria, cirugía de revascularización miocárdica y cinecoronariografia. Los centros tipo B: son los que poseen unidad coronaria y los centros tipo C los que posen internación en sala general^{. 2}

• Isquemia refractaria o recurrente, edema agudo de pulmón, shock cardiogénico y/o arritmia ventricular: se debería utilizar la revascularización de urgencia.¹⁰

–Sin elevación del segmento ST
En centros con hemodinamia si el paciente esta inestable hermodinámicamente cinecoronariografia y revascularización miocárdica, si el paciente está estable manejo conservador de ser posible y estudiarlo cuando ceda el cuadro de COVID-19.^2,5,11

Debemos recordar que la mortalidad por COVID-19 es cercana al 1%. En nuestro país, en el Registro ARGENIAM fue del 8.8% y la de los no reperfundidos 17,3%. ¹²

Pacientes con fiebre y síntomas respiratorios podrían ser considerados como  positivos sin realizar un test, sin embargo no debería demora la reperfusión del infarto, con angioplastia primaria primaria con todas las precauciones y la protección necesaria para el equipo de hemodinamia. Durante la pandemia de un virus de tan alta velocidad de contagio se debe ser reducir el consumo de recursos humanos como materiales. ^1,12

Un punto fundamental a considerar a la hora de indicar un cateterismo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), es la alta prevalencia de cardiopatía previas en estos pacientes ingresados por COVID-19, la significativa tasa de elevación de troponinas (hasta en un 8-12%) observada en los casos COVID-19 confirmados aun sin presentar un SCA  y la posibilidad de que la infección por COVID-19 se complique con miocarditis. Esto hace absolutamente indispensable el juicio clínico antes de establecer el diagnóstico de SCA/infarto agudo de miocardio. ¹³

En general, en pacientes hospitalizados por infección por COVID-19 que durante su ingreso presenten elevación de enzimas cardiacas sin cuadro clínico que sugiera origen coronario, recomendamos un abordaje conservador, y realizar cinecoronariografía solo en caso de alta sospecha de SCA de alto riesgo, recurrencia de isquemia a pesar de tratamiento médico y cuando su pronóstico vital por el cuadro infeccioso tenga previsiblemente buen pronóstico.^1,7.10

En aquellos casos COVID-19 negativos en los que se realice una cinecoronariografia, se recomienda el alta precoz en la medida de lo posible.^2,14

Pacientes ingresados en centros sin hemodinámica que requieran de traslado, se recomienda considerar un abordaje conservador y un alta lo más precoz posible, salvo criterios de alto riesgo o evolución clínica desfavorable.¹⁰

En pacientes con infarto agudo de miocardio de tipo 2, recomendamos inicialmente un abordaje conservador.

Revascularización en el SCASEST y en la enfermedad multivaso: con indicación de revascularización completa donde la actividad quirúrgica este suspendida, es recomendable llevarla a cabo en el mismo procedimiento si es posible, con el fin de reducir la estancia hospitalaria y evitar la realización de un nuevo procedimiento en el laboratorio de hemodinámica.^8-12,13

En pacientes con shock cardiogénico secundario a un cuadro coronario agudo está indicada la realización de cinecoronariografia. Los cuidados de estos pacientes  son complejos, ya que en caso de requerir ya sea intubación, aspiración o maniobras de reanimación cardiopulmonar pueden movilizar secreciones en forma de aerosoles y por tanto incrementar la exposición de los profesionales. ^14,15 Considerar: revascularizar solo el vaso culpable, si requiere intubación,  de ser posible, realizar antes de la llegada a la sala de hemodinámica en condiciones más favorables para poder cumplir con todas las recomendaciones de prevención, conexión a respirador, con circuito cerrado, antes que la ventilación manual con ambú. Colocar siempre filtros de alta eficiencia entre el tubo y la bolsa. ^16,17

Los pacientes con infarto deberían recibir doble terapia antiplaquetaria, con inhibidores orales del receptor plaquetario P2Y₁₂, dada las interacciones en el metabolismo con clopidogrel y ticagrelol se podría utilizar prasugrel si el paciente no tiene contraindicaciones.^2,18

 CONCLUSIONES: La pandemia por COVID19 nos está obligando a replantear el abordaje de pacientes con síndrome coronario agudo. ¹⁹ La mayoría cursan infección leve, sin repercusión sistémica; pero en aquellos pacientes mayores de 60 años, con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular, puede generar compromiso respiratorio o cardiovascular que debemos conocer y ese compromiso puede ser desde una injuria miocárdica que deberá diferenciarse de un síndrome coronario agudo.  ^20-23 Demorar los procedimiento no urgente para evitar el contagio del paciente y de profesionales sanitarios, es una buena estrategia. La angioplastia primaria debe seguir siendo la estrategia de reperfusión preferida en la mayoría de los casos. Los fibrinolíticos quedan reservados para aquellos centros que no disponen de hemodinamia o en quienes el traslado a estos centros es mayor de 2 horas. ^2,24,25

Referencias:

1. World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020 https://www.who.int/dg/speeches/detail/whodirector-
2. Documento de Consenso FAC 2020, in press
3. Lippi G, Lavie CJ, Sanchi Gomar F.Cardiac troponin in COVID-1 Evidence from Meta analysis. Progress in cardiovascular Diseases 2020. https://doi.org/10.1016/j.pcad03.001
4. Li B, Yang J, Zhao F et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020.
5. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 2020.
6. Chen C, Chen C, Yan JT, Zhou N, Zhao JP, Wang DW.Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19. Zhonghua Xin Xue Guan Bing ZaZhi. 2020 Mar 6;48(0):E008.
7. Hasan K. Siddiqi, and Mandeep R. Mehra. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. Journal of Heart and Lung Transplantation [in press]https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012
8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020
9. Porcheddu R, Serra C, Kelvin D, Kelvin N, Rubino S. Similarity in Case Fatality Rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. J Infect DevCtries 2020;14:125-128. http://www.siacardio.com/novedades/covid-19/covid-19-y-tratamiento-antihipertensivo-posicion-de-la-sociedad-interamericana-de-cardiologia-siac/
10. https://secardiologia.es/covid-19
11. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.
12. Encuesta nacional de infarto agudo de miocardio con elevación del ST en la República Argentina (ARGEN-IAM-ST) National Survey of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction in Argentina (ARGEN-IAM-ST) Galiardi Juan, Charask Adrian, Perna Eduardo, D Imperio Heraldo, Bono Julio, Castillo Costa Yanina, Cerezo Gustavo , Tajer Carlos. Rev Argent Cardiol 2016;84:548-557. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v84.i6.9508
13. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020. http://www.siacardio.com/consejos/consejo-de-cardiologia-tropical/editoriales-consejo-de-cardiologia-tropical/infeccion-aguda-e-infarto-del-miocardio/
14. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Medicine 2020
15. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020
16. MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation. JAMA 2020
17. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G,
18. Brown TS, Nigoghossian CD, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA, Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.
19. Cardiac Troponin I in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID -19) : Evidence from a Meta – Analysis Type of article: Research Letter to the Editor Word count: 740 Figure number: 1 Short Title: Cardiac troponin in COVID -2019 Keywords: Coronavirus; COVID -19;
20. Rafael Romaguera,Ignacio Cruz-González, Alfonso Jurado-Román, Soledad Ojeda, Agustín Fernández-Cisnal, Pablo Jorge-Pérez, Virginia Burgos-Palacios, Albert Ariza-Solé, Esteban López-de-Sa y Raúl Moreno. Considerations on the invasive management of ischemic and structural heart disease during the COVID-19 coronavirus outbreak.Consensus statement of the Interventional Cardiology Association and the Ischemic Heart Disease and Acute Cardiac Care Association of the Spanish Society of Cardiology.DOI: https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000119
21. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507-513.
22. Chor-Cheung Frankie Tam , Kent-Shek Cheung, Simon Lam,Anthony Wong,Arthur Yung,Michael Sze,Yui-Ming Lam,Carmen Chan,Tat-Chi Tsang,Matthew Tsui,Hung-Fat Tse,Chung-WahSiu. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China.CircCardiovascQual Outcomes. 2020;13:e006631. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006631
23. Di Marco A, Anguera I, Rodriguez M, et al. Assessment of Smith Algorithms for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block. 2017;70:559-566.
24. University of Liverpool.Interactions with Experimental COVID-19 Therapies.Disponible en:https://www.Covid19-druginteractions.org. Consultado 17 Mar 2020
25. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso CL, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX, Anderson JL, Jacobs AK, Halperin JL, Albert NM, Brindis RG, Creager MA, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Yancy CW; American College of CardiologyFoundation/American HeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. 2013;127:e362–e425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6
26. Dawei Wang, MD ; Bo Hu, MD; Chang Hu, MD ; et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069.