Introducción. 

La pandemia de COVID 19 ha resultado en la búsqueda de herramientas clínicas potencialmente útiles en el diagnóstico y tratamiento de esta nueva enfermedad. 

El principal modo que la enfermedad lleva a complicaciones graves y muerte es mediante el compromiso respiratorio que genera (1). También sabemos que el porcentaje de pacientes infectados que evoluciona a un síndrome de distrés respiratorio grave es minoritario. Sin embargo, los modelos de predicción clínica del pronóstico tienen limitaciones por lo que se usan muy frecuentemente criterios de imágenes para agregar información relevante. 

La radiografía de tórax, si bien ampliamente disponible tiene escasa sensibilidad para detectar anormalidades en pacientes afectados de la enfermedad por lo que no se recomienda (2,3). La tomografía multicorte se ha convertido en el método patrón de imágenes, pero el acceso a la misma no es posible de una manera rápida en muchos casos. 

Ultrasonido pulmonar 

El aire ha sido considerado tradicionalmente un enemigo en ecografía debido a su capacidad para reflejar casi el 100% de las ondas de ultrasonido, produciendo una especie de barrera por detrás de la cual no pueden obtenerse imágenes. 

Es por lo anterior que la ecografía del pulmón tuvo un desarrollo más tardío, sin embargo, desde la descripción inicial de Lichtenstain (4) su uso como un “medidor de congestión pulmonar” se ha masificado. 

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Entre los factores que explican la difusión del método contribuyen las conocidas ventajas del ultrasonido clínico, como ser amplia disponibilidad, repetibilidad, ser un método inocuo y relativamente barato. Pero además de todo lo anterior se agregan características muy apreciadas en situaciones de emergencia como ser la disponibilidad en el lugar de atención. 

El concepto de herramientas diagnósticas POC (por su sigla en inglés “Point of care”) es relativamente moderno y se basa en la necesidad de disponer de información relevante de la manera más inmediata especialmente en la situación de la atención en Servicios de emergencias, pero también en consultorio. Permite acelerar la toma de decisiones, en contraposición al uso de estrategias que requieren del traslado del paciente y la espera del informe. 

Para el caso particular del COVID 19, entre las características deseables de la ecografía se agregan la facilidad de limpieza y esterilización y en algunos países el acceso a dispositivos de mano conectados a teléfonos móviles o tabletas con la posibilidad de compartir imágenes con colegas o centros de Salud de referencia. 

Aspectos técnicos. 

La imagen normal del ultrasonido pulmonar se obtiene de la interacción del haz de ultrasonido con el parénquima pulmonar normalmente aireado. Esto determina que la mayor parte del ultrasonido emitido se refleje, de esta manera las únicas estructuras normalmente visibles corresponden a los arcos costales y sus correspondientes sombras posteriores. Pero sobre todo en el espacio intercostal la presencia de ambas hojas pleurales que se observan como 2 delgadas líneas que se deslizan una sobre la otra en relación al ciclo respiratorio. Su aspecto regular, hiperecoico (blanco) y uniforme define a esta línea pleural como una serosa normal. 

Por detrás es normal el hallazgo de las llamadas líneas A, que imitan la línea pleural a intervalos iguales y son artefactos producto de la reverberación del ultrasonido. 

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El tejido pulmonar normalmente aireado no es visible, pero en situaciones patológicas la acumulación de líquido en los septos interlobares o en los alvéolos genera la aparición de imágenes de aspecto similar a la cola de un cometa o bien también descritas como luces de Hollywood para poner de manifiesto no solo su aspecto sino también su característico desplazamiento asociado al movimiento respiratorio. Se originan en la línea pleural y se alejan hasta el borde de la pantalla. Su número está asociado a la cantidad de líquido acumulado por lo que puede ser normal hallar 1 o 2 en cada región explorada, siendo más frecuente en las regiones basales en relación a lo esperado por las regiones de West. Actualmente se las prefiere llamar líneas B ultrasonográficas ya que representan un evento similar a su equivalente radiográfico. 

No es necesario ningún tipo de software especial para realizar el estudio y es factible con cualquier tipo de equipo y transductor (lineal, convexo o “fased array”). 

Varios estudios han demostrado que la curva de aprendizaje es mínima, el tiempo de entrenamiento puede ser el que lleve realizar 3 estudios y la reproducibilidad excelente (5). 

Con respecto a los protocolos de estudio, se han descrito varios. La tendencia es a simplificar y acortar el tiempo del procedimiento. En el procedimiento propuesto por Volpicelli y colaboradores (6) el tiempo de estudio es típicamente menor a 3 minutos y se explora el tórax dividido en 8 regiones, 4 anteriores y 4 laterales determinadas por la línea medio esternal y ambas líneas axilares anteriores. Se cuentan el número de líneas B, y la presencia de 3 o más bilateralmente se considera anormal. En algunas ocasiones la acumulación extrema de líquido extravascular hace que varias líneas B puedan fusionarse o formar una coalescencia (pulmón blanco). 

Los estudios publicados han demostrado que las líneas B funcionan como un medidor de congestión y mayor número de estas líneas mayor cantidad de agua extravascular (de origen cardíaco o no cardíaco). 

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Su uso se a validado en pacientes con disnea en emergencias, en pacientes con insuficiencia cardíaca en consultorio y muchos otros escenarios incluyendo el control de la eficacia del tratamiento y el pronóstico. 

COVID 19. Posible utilidad del ultrasonido pulmonar. 

Debido a que la manifestación más compleja de la infección por el COVID 19 es el compromiso respiratorio secundario a un distrés respiratorio y neumonía graves, la pesquisa temprana de pacientes con signos de alto riesgo puede ayudar al manejo más apropiado de estos pacientes. 

Detectar mediante ultrasonografía pulmonar a pacientes en etapas iniciales de la enfermedad con características de alto riesgo puede ayudar a un seguimiento más estricto o adelantar estrategias de tratamiento, por otro lado, identificar a pacientes con características de bajo riesgo puede ayudar a indicar tratamiento ambulatorio con más seguridad. 

Evidencia disponible. 

Buonsenso y colaboradores (7) reportaron los hallazgos de un caso confirmado de neumonía por COVID 19 y los compararon con un control. Los hallazgos fueron la presencia de múltiples líneas B y áreas de pulmón blanco. Ellos usaron un dispositivo transductor inalámbrico conectado a una tableta. Subrayan la facilidad del procedimiento y de la esterilización del dispositivo. 

En otra publicación el mismo autor (8) hace énfasis en disminuir la posibilidad de contagio del personal de salud que trata al paciente: “menos estetoscopio más ultrasonido”. 

Soldati y colaboradores (9) evaluaron pacientes con diagnóstico confirmado de infección en los que demostraron la presencia de líneas B y áreas subpleurales de pulmón blanco. Ellos recomiendan la exploración de la región dorsal del tórax para estudiar el compromiso característico en parches y superficial de la neumonía viral. La cantidad y área de estos signos estuvo asociada a la gravedad de la neumonía. 

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Peng y colaboradores (10) describen los hallazgos en 20 pacientes con diagnóstico confirmado. 

Describen como signo la presencia de engrosamiento e irregularidad de la línea pleural. 

También agregan que es notable la reaparición de las líneas A en la fase de recuperación y que el derrame pleural es infrecuente. 

Poggiali y colaboradores (11) estudiaron con ultrasonido pulmonar a 19 pacientes con neumonía relacionada al COVID 19 y compararon los hallazgos con los de la tomografía computada. Todos los pacientes tuvieron el patrón típico de líneas B y 3 de ellos el patrón de consolidación (pulmón blanco). La tomografía confirmó los datos de la ultrasonografía. 

Huang y colaboradores (12) publicaron los datos de 20 pacientes evaluados como “no críticos” y los compararon con la tomografía de tórax. Los principales hallazgos fueron que las lesiones fueron más frecuentes en las regiones posteriores de ambos pulmones, múltiples líneas B algunas veces fusionadas (signo conocido como “cascada de agua”) la desaparición de las líneas A, línea pleural irregular y engrosada. Destacan que las líneas B son más fijas y fusionadas que las que caracterizan el edema pulmonar cardiogénico. 

El rol del ultrasonido pulmonar para identificar a pacientes de bajo riesgo (con estudio normal) ya ha sido propuesto por algunos expertos (Figura). 

Hallazgos típicos pueden verse en línea en casos de estudio: https://www.butterflynetwork.com/covid-19#lungfindings. 

Resumen. 

La actual pandemia de COVID 19 ha generado desafíos a los sistemas de salud al requerir alto consumo de recursos en muchas regiones limitados. La tomografía de tórax representa el estudio por imágenes clave para el diagnóstico y la guía de tratamiento, sin embargo, tiene limitaciones con respecto a disponibilidad y riesgos de contagio. Es deseable que en los 

5 próximos meses se acumule la información que confirme los datos iniciales acerca de la enorme utilidad del ultrasonido pulmonar en el manejo de estos pacientes.
Mientras tanto es nuestra obligación conocer las bases teóricas y evidencia disponible. 

Referencias. 

1.- A new coronavirus associated with human respiratory disease in China.
Wu F, Zhao S, Yu B, Chen YM, Wang W, Song ZG, Hu Y, Tao ZW, Tian JH, Pei YY, Yuan ML, Zhang YL, Dai FH, Liu Y, Wang QM, Zheng JJ, Xu L, Holmes EC, Zhang YZ. Nature. 2020 Mar;579(7798):265-269. 

2.- Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, Zhang LJ. Radiology. 2020 Feb 21:200490. 

3.- Ng M, Lee EYP, Yang J et al. Imaging profile of the COVID-19 infection: Radiologic findings and literature review. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020;2(1):e200034. doi:10.1148/ryct.2020200034. 

4.- The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nov;156(5):1640-6. 

5.- Comparison of expert and novice sonographers’ performance in focused lung ultrasonography in dyspnea (FLUID) to diagnose patients with acute heart failure syndrome. Chiem AT, Chan CH, Ander DS, Kobylivker AN, Manson WC. Acad Emerg Med. 2015 May;22(5):564-73. doi: 10.1111/acem.12651. 

6.- Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome.
Volpicelli G1, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F, Fava C, Frascisco M. Am J Emerg Med. 2006 Oct;24(6):689-96. 

7.- Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Buonsenso D1, Piano A, Raffaelli 

F, Bonadia N, de Gaetano Donati K, Franceschi F. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(5):2776-2780. 

8.- COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. Lancet Respir Med. 2020 Mar 20. pii: S2213-2600(20)30120-X. 

9.- Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, Buonsenso D, Perrone T, Briganti DF, Perlini S, Torri E, Mariani A, Mossolani EE, Tursi F, Mento F, Demi L. J Ultrasound Med. 2020 Mar 20. doi: 10.1002/jum.15284. 

10.- Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020
epidemic. Peng QY, Wang XT, Zhang LN; Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Intensive Care Med. 2020 Mar 12. doi: 10.1007/s00134-020-05996-6. 

11- Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? Poggiali E, Dacrema A, Bastoni D, Tinelli V, Demichele E, Mateo Ramos P, Marcianò T, Silva M, Vercelli A, Magnacavallo A. Radiology. 2020 Mar 13:200847. doi: 

10.1148/radiol.2020200847. 

12.- A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non- critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19). Huang Y, Wang S, Liu Y, Zhang Y, Zheng C, Zheng Y, Zhang C, Min W, Zhou H , Yu M, Hu M. Available at SSRN:
https://ssrn.com/abstract=3544750 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3544750